Soins courants : consultations, médicaments et analyses
Consultations médicales : qui paie quoi ?
Lors d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, l’Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif conventionné. Mais il reste à votre charge :
- Le ticket modérateur (30 % du tarif conventionné)
- Les dépassements d’honoraires si le médecin n’adhère pas au tarif de base
- La participation forfaitaire de 1 €, jamais remboursée par les mutuelles
Exemple : Une consultation chez un généraliste secteur 1 coûte 26,50 €. L’Assurance Maladie rembourse 17,50 €(70 % de 25 €, moins 1 € de participation). Sans mutuelle, il vous reste 8 € à payer. Avec une mutuelle couvrant le ticket modérateur, vous n’aurez rien à payer, sauf dépassement d’honoraires.
Bon à savoir : Les mutuelles proposent souvent des remboursements allant jusqu’à 150 % ou 200 % du tarif de base, idéals pour couvrir les dépassements des spécialistes.
Médicaments : quelle prise en charge ?
Le remboursement des médicaments dépend de leur Service Médical Rendu (SMR) :
- Médicaments à SMR majeur ou important ➝ 65 % pris en charge par la Sécurité sociale
- SMR modéré ➝ 30 %
- SMR faible ➝ 15 %
- Médicaments non remboursés ➝ 0 %
La mutuelle complète tout ou partie du ticket modérateur selon le contrat. Toutefois, certains médicaments jugés de confort ne sont pas couverts.
Exemple : Un antibiotique à 10 € remboursé à 65 % vous coûtera 3,50 €. Une mutuelle à 100 % couvrira ces 3,50 €, mais une mutuelle basique pourra ne rien prendre en charge.
Hospitalisation : combien reste-t-il à payer ?
L’hospitalisation engendre des frais élevés : séjour, actes médicaux, chirurgie, chambre individuelle… Heureusement, une bonne mutuelle peut vous éviter de lourdes dépenses.
Frais pris en charge
- Frais de séjour : L’Assurance Maladie rembourse 80 % des frais d’hospitalisation (100 % en cas de longue maladie ou maternité).
- Ticket modérateur : La mutuelle le prend généralement en charge.
- Forfait hospitalier : 20 € par jour (15 € en psychiatrie), non couvert par la Sécurité sociale mais souvent remboursé par la mutuelle.
- Chambre individuelle : Non remboursée par l’Assurance Maladie, mais prise en charge selon la formule souscrite (ex : 50 €/nuit, 100 €/nuit…).
- Honoraires médicaux et dépassements : Fortement variables, nécessitant une mutuelle avec un bon taux de remboursement (150 %, 200 %, voire 300 % du tarif de base).
Exemple concret : Une hospitalisation de 5 jours avec une chambre individuelle à 70 €/nuit coûtera 350 € en supplément. Une mutuelle couvrant 50 €/jour vous laissera 100 € à payer.
Soins dentaires : une couverture souvent essentielle
Les soins dentaires sont parmi les plus coûteux et mal remboursés par la Sécurité sociale. Heureusement, la mutuelle joue un rôle majeur, surtout pour les prothèses et l’orthodontie.
Soins de base
- Détartrage, caries, extractions : Remboursés à 70 % du tarif conventionné (ex : 30 € pour une carie ➝ 21 € remboursés, 9 € à charge ou couverts par la mutuelle).
Prothèses dentaires
- Couronnes, bridges, implants : Peu ou mal remboursés par la Sécurité sociale.
- Avec le 100 % Santé : Certaines couronnes (métalliques, céramique sur dents visibles) sont intégralement prises en charge.
- Pour les autres cas : La mutuelle rembourse selon un pourcentage du tarif de base ou un forfait annuel (ex : 300 €/an pour les prothèses).
Exemple : Une couronne facturée 600 € avec un remboursement Sécu de 120 € vous laisse 480 € à charge. Une mutuelle à 300 % du tarif Sécu couvrirait jusqu’à 360 €, vous laissant 120 € à payer.
Optique : comment bien se faire rembourser ?
Le remboursement des lunettes dépend du 100 % Santé et des garanties de la mutuelle.
Lunettes et lentilles
- 100 % Santé : Monture + verres pris en charge intégralement sur une gamme spécifique.
- Montures hors 100 % Santé : Remboursement limité par l’Assurance Maladie (ex : 0,05 € pour une monture). La mutuelle propose un forfait annuel (ex : 150 € pour monture + verres).
- Lentilles de contact : Non remboursées sauf pathologies spécifiques, mais certaines mutuelles prévoient un forfait (ex : 100 €/an).
Exemple : Une paire de lunettes à 300 € hors 100 % Santé avec un forfait mutuelle de 200 € vous laissera 100 € à payer.
Audiologie : aides auditives et remboursements
Depuis la réforme du 100 % Santé, les aides auditives sont mieux prises en charge.
Aides auditives
- Appareils du panier 100 % Santé : Intégralement remboursés par l’Assurance Maladie + mutuelle.
- Appareils haut de gamme : Remboursement limité (ex : 400 €/oreille par la Sécu, mutuelle selon le contrat).
Exemple : Un appareil auditif à 2 000 € avec un remboursement Sécu de 400 € et une mutuelle couvrant 1 000 € vous laissera 600 € à charge.
Autres remboursements : ce que couvre (ou non) une mutuelle
- Médecines douces (ostéopathie, acupuncture…) : Non remboursées par la Sécurité sociale, mais de plus en plus couvertes par les mutuelles avec un forfait annuel (ex : 100 €/an).
- Cures thermales : Partiellement prises en charge (65 % des soins, 70 % des consultations), la mutuelle peut compléter (hébergement, transport).
- Contraception, vaccins non obligatoires, sevrage tabagique : Certaines mutuelles proposent des forfaits spécifiques.
Comment bien choisir sa mutuelle ?
- Évaluez vos besoins : Besoin d’un bon remboursement optique ? Dentaire ? Soins courants ?
- Comparez les offres : Attention aux niveaux de garanties et aux exclusions.
- Regardez les plafonds et délais de carence : Certaines mutuelles limitent le remboursement annuel ou imposent une attente avant prise en charge.
Le bon plan : Utiliser un comparateur en ligne pour trouver la mutuelle la plus adaptée à votre profil et budget !
